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預防VTE:腦外傷病人的抗凝時機
日期:2017-12-05

背景:

2016年歐洲創傷大出血與凝血病處理指南對于創傷后VTE預防作如下推薦:

1.推薦在止血得到控制后的24h內實施藥物性VTE預防(1B);

2.推薦使用間斷性充氣裝置進行機械性VTE預防(IPC)(1C);

3.推薦早期使用抗血栓襪進行機械性VTE預防(2C);

4.不推薦常規使用下腔靜脈濾器進行VTE預防(1C)。

 

醫生對于外傷病人住院時的擔憂有很多,但有個大的問題是很讓人捉急,那就是凝血問題。病人凝血不好,要么就是出血,要么就是出來血栓。出現一個并發癥,就可能意味著住院時間的延長,嚴重的時候得上氣管插管,血管活性藥物,送進重癥監護室過渡一段時間,很多時候這個代價是很大的。

 

VTE(包括PE和DVT)是幾乎所有科室的醫生都忌諱碰到的并發癥。實際上大多數外傷病人受傷后表現為高凝狀態,VTE風險明顯增高。最新基于983例I級創傷中心入院的創傷患者的研究中,利用血栓彈力圖發現高凝狀態者竟然占85%!這些患者中共檢出14.5%的下肢DTV,而且高凝狀態患者DVT的比例是無高凝狀態患者的兩倍!J Trauma Acute Care Surg. 2017 Sep;83(3):413-419。創傷大出血的病人,止血劑用用也可能會出現VTE。外傷手術后的病人更要積極地在合適的時機進行VTE的預防。這個時候很多同行表示困惑:一個外傷后出血的病人,他的出血已經得到控制,全身情況不錯,該什么時候進行抗凝?對于顱內血腫的病人,該什么時候抗凝?這個問題比較現實,也比較常見。本期筆者結合近兩年的文獻研究依據,試著去打開這個話題。

 

腦外傷后VTE風險增加,VTE發生率可高達20-30%,其中主要是DVT。研究報道左下肢更多見,左右比例為1.5:1,雙側發生者約三分之一有DVT既往史,所發生DVT的靜脈節段比例從多至少依次是腘靜脈、脛后靜脈、股深靜脈Phlebology. 2017 Jan 1:268355516687863
 

盡早VTE預防沒有爭議,物理預防的時機也幾乎沒有異議(下肢無法物理預防除外),但是藥物預防則大有不同。在抗凝藥的選擇上,證據傾向于使用低分子肝素。美國南加州大學Benjiamin等在《外科年鑒》上發表的基于兩萬例腦外傷患者資料表明,低分子肝素治療的患者存活率更高,VTE發生率更低Ann Surg. 2017 Sep;266(3):463-469。而另一項基于1.8萬例外傷病人的資料同樣顯示低分子肝素在生存率與降低VTE上優于普通肝素J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jul;83(1):151-158)。但是,在抗凝藥應用的時機上,國際上一直沒有確切的答案。

 

首先來看最新的兩項調查:

 

一項基于美國東部創傷外科學會(EAST)成員醫院(大多數是level I創傷中心)的網上調查顯示腦外傷后藥物預防VTE的時機上存在很大差異。三分之二的受調查者認為藥物預防需要腦外科醫生和創傷/重癥醫生商量達成共識,三分之二的醫生見過沒有使用藥物預防VTE而發生VTE的,近一半的醫生表示他們醫院關于腦外傷后VTE藥物預防的時機上是沒有protocol的J Crit Care. 2017 Aug 9;43:75-80。從最近的這項研究就可以清楚的知道,雖然現在認為腦外傷后要盡早實施VTE預防,但是抗凝時機其實是沒有共識的,研究上存在很大的空間。

 

歐洲一項基于66家腦創傷中心醫生對腦外傷患者管理的調查研究發現,對于沒有顱內出血灶時,14家單位的做法是在創傷后72h時才開始DVT預防。如果有顱內出血灶,則延遲至72h的單位達到29家J Neurotrauma. 2017 Aug 21。也就是說,不少單位是以72h為準。

 

然而,新近研究顯示腦外傷后顱內出血進展風險比較低的患者(同時進行頭顱CT復查)在72h內開始藥物預防VTE是安全的。與受傷3天后再抗凝比較,1-3天內進行抗凝則顱內血腫增大的發生率并不明顯增高(2.8%vs3.1%)。一項回顧性研究中,94例腦外傷伴有顱內出血的患者在傷后24h內即給予了藥物抗凝,與未接受早期抗凝的患者(>48h后抗凝)相比,兩組死亡率并無差異Neurosurgery. 2016 Aug;63 Suppl 1:171-2)。

 

我們再來看看VTE預防時間與VTE發生之間的關系。澳大利亞人今年在intensive care medicine雜志發表的研究似乎可以看出藥物性VTE預防時機的重要性。在603例中-重度腦外傷患者中,19.7%的患者發生VTE,大多數是DVT(16.9%),少數是PE(4.0%,注意二者比例未予19.7%吻合,應該是部分患者同時合并DVT與PE)。DVT診斷的中位時間是6天,PE則是6.5天。機械性VTE預防的時間與人群分布比例情況是,第1天有91%的患者,第3天有97%,第7天有98%。而藥物性VTE預防的時間與人群分布比例情況是,第1天有5%的患者,第3天有30%,第7天有57%。與VTE發生的相關因素包括年齡、體重、TBI嚴重程度。但是VTE的發生與死亡率無明顯關系。作者還發現的問題是,單因素分析顯示延遲藥物性預防與VTE發生有關,但是多因素分析卻沒有發現陽性結果,不過該研究還是存在很多不足,研究人員也在文中作了交代Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):419-428。從該研究來看,按照這樣的藥物性VTE預防時機來算的話,腦外傷后VTE的比例仍然還是達到了五分之一。第3天,也就是72h真正做到敢于藥物預防的比例太少。臨床醫生還是顯得較為保守。

 

與止血控制后24h內抗凝”的指南推薦相比,造成臨床醫生更愿意將腦外傷的藥物預防推遲的原因可能包括頭部損傷更重、顱內出血量增加、早期腦外科手術。這三項因素在最近的研究中被發現與延遲使用(≥72h)藥物預防有關,早期使用(<72h)與VTE降低有關J Am Coll Surg. 2016 Oct;223(4):621-631.e5

 

美國陸軍外科研究所指南推薦腦外傷后存在顱內出血的患者,推薦藥物VTE預防應不超過受傷后48-72h。同時推薦在藥物治療前,先請腦外科會診,并且受傷后24h需要進行頭顱CT掃描(http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Prevent_Deep_Venous_Thrombosis_IVC_Filter_02_Aug_2016.pdf)。除此指南外,尚沒有其他指南專門就腦外傷患者的VTE藥物預防時機進行過推薦。

 

總結:腦外傷后VTE的發生率還是很高的,盡早啟動VTE預防是共識。2016年歐洲指南推薦在止血得到控制后的24h內實施藥物性VTE預防。美國陸軍外科研究所指南推薦腦外傷后存在顱內出血的患者,推薦藥物VTE預防應不超過受傷后48-72h。腦外傷患者72h內應用藥物抗凝是安全的,但要掌握指征,并且須有頭顱影像學資料佐證其使用。在藥物選擇上,低分子肝素相較于普通肝素更好。目前國際上對于腦外傷藥物VTE預防的時機認識上尚存在較大的差異,更需要完善基于本地特色的藥物使用protocol與checklist,相關臨床研究存在巨大的空間(完)

來源:
急診醫學資訊

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